Об утверждении инструкции по кодированию заболеваемости и смертности, инструкции по использованию международных классификаторов
В соответствии с подпунктом 90) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1) инструкцию по кодированию заболеваемости и смертности согласно приложению 1 к настоящему приказу;
2) инструкцию по использованию международных классификаторов согласно приложению 2 к настоящему приказу.
2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) размещение настоящего приказа на интернет - ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;
3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.
5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.
Министр здравоохранения Республики Казахстан А. Цой
Приложение 1
к приказу Министр здравоохранения Республики Казахстан
от 11 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-250/2020
Инструкция по кодированию заболеваемости и смертности
Глава 1. Общие положения
1. Настоящая инструкция по кодированию заболеваемости и смертности, (далее - Инструкция) разработана в соответствии с подпунктом 90) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» и детализирует порядок кодирования заболеваемости и смертности.
2. Основные определения для кодирования заболеваемости и смертности по международному классификатору:
1) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – единый документ для формирования системы учета заболеваемости и смертности;
2) рубрик – трехзначный код, который состоит из трех знаков – буквы и двух цифр и представляющий одно заболевание, отобранное в зависимости от частоты встречаемости или значимости для здравоохранения;
3) диагноз – медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти;
4) класс– сгруппированный перечень болезней, имеющих общие признаки, содержащее достаточное число рубрик для охвата всех известных заболеваний и состояний;
5) осложнения основного заболевания – патологические процессы и состояния, связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения;
6) основной диагноз – одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), в том числе обусловленные ею (ими) осложнения, которая (которые) стали причиной для обращения за медицинской помощью, госпитализации и (или) летального исхода;
7) нозология – раздел патологии, включающий общее учение о болезни, а также изучение причин, механизмов развития и клинических особенностей отдельных болезней, классификацию и номенклатуру болезней;
8) первоначальная причина смерти – одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), вызвавшие цепь событий, непосредственно приведших к смерти, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.
9) сопутствующие заболевания – заболевания, не связанные с основным заболеванием и имеющие иную номенклатурную рубрификацию МКБ-10;
3. Врачи медицинских организаций обеспечивают качество и корректность кодирования случаев заболевания и смерти для медицинской документации.
Глава 2. Алгоритм кодирования заболеваемости и смертности
4. Кодирование заболеваемости и смертности:
1) в качестве основной причины заболеваемости кодируется только одна конкретная нозология, которая при необходимости указывается по принципу двойного кодирования согласно пункту 6 настоящей Инструкции;
2) при кодировании причины смертности врач определяет, какое болезненное состояние и (или) заболевание непосредственно привело к смерти, и устанавливает предшествовавшие состояния, способствовавшие возникновению данной причины;
3) при наличии более одной причины для госпитализации в качестве основного заболевания указывается та причина для госпитализации, которая потребовала максимальное количество ресурсов при оказании медицинской помощи;
4) при кодировании дополнительных или сопутствующих заболеваний первыми указываются наиболее значительные вторичные заболевания. При этом не кодируются сопутствующие хронические заболевания в стадии ремиссии, не требующие и не влияющие на объем диагностики, лечения;
5) кодирование синдромов и симптомов:
при лечении одного или нескольких проявлений синдромов, проявление кодируется первым, далее кодируется сам синдром;
в случае лечения врачами симптома, при этом сопутствующее заболевание известно на момент регистрации больного – симптом кодируется как основной диагноз, а сопутствующее заболевание – как дополнительный диагноз;
если по завершению госпитализации врач не установил конкретного заболевания, коды симптомов используются, как основное заболевание;
если симптом является прямым последствием сопутствующего заболевания, то он не кодируется как сопутствующее (дополнительное) заболевание;
при возникновении соответствующих условий для оказания медицинской помощи, симптом кодируется как сопутствующее (дополнительное) заболевание;
симптом выбирается в качестве основного заболевания в случае, если в конце пребывания в больнице подозрения на заболевание не подтвердились.
6) если в результате оказания медицинской помощи точное заболевание не установлено, регистрируется информация, которая позволяет составить наиболее правильное представление о состоянии, по поводу которого проводилось лечение или обследование;
7) кодирование при подозрении на заболевание:
заболевание из XVIII и XXI классов МКБ-10, как и предполагаемые патологические состояния применяются врачами только в случаях, когда отсутствует возможность уточнения патологического состояния;
если предполагаемое патологическое состояние не уточнено и отсутствует дополнительная информация об уточнении заболевания – кодируется предполагаемое заболевание;
при поступлении пациента с предполагаемым патологическим состоянием, которое в процессе обследования было исключено, кодируется «Медицинское наблюдение и оценка при подозрении на заболевание и патологическое состояние» (рубрика Z03);
коды остаточного явления (отдаленного действия), коды внешней причины (происхождение травмы), идентификация возбудителя заболевания не используются в поле для первичного заболевания.
5. Кодирование отклонений, острых, хронических состояний и осложнений заболеваний, а также сопутствующих состояний:
1) результаты лабораторных, рентгеновских, клинических и диагностических исследований не кодируются до тех пор, пока они не соответствуют определению сопутствующего заболевания;
2) если состояние описано как острое (или подострое) и хроническое и при этом отсутствует комбинации кода, а отдельные субтермины расположены в алфавитном указателе (том 3 МКБ-10) на том же уровне, то используются оба кода и острое состояние кодируется первым, а после него прописывается код хронического состояния;
3) если угрожающее заболевание задокументировано, но не проявилось в ходе лечения, необходимо определить (в соответствии с МКБ-10), индексируется ли данное состояние, как угрожающее заболевание;
4) не существует общего ограничения по времени для использования кодов осложненных стадий заболевания. Выявление стадий осложнения возможно в начале патологического процесса;
5) при кодировании осложнений и последствий заболеваний необходимы две кодовые цифры: одна для осложнения (текущего состояния) и кодовый номер, указывающий, что данное состояние является результатом предшествующего заболевания;
6) в случае, если диагностическая формулировка представлена множественным состоянием и ни одно из входящих состояний не обозначено как основное, используется код множественного состояния;
7) в качестве основного заболевания обозначается наиболее тяжелое заболевание. Коды для перечисленных конкретных состояний добавляются в качестве уточняющих.
6. Двойное кодирование заболеваемости:
1) применяется для определения медицинских состояний, при которых проявляются заболевания в других органах или участках тела, вызывающие дополнительные медицинские проблемы используется система «звездочка и крестик», где:
«крестик» (†) представляет этиологию, или причину, лежащую в основе заболевания;
«звездочка» (*) представляет проявление или влияние заболевания;
2) коды под символами «крестик» и «звездочка» упорядочены согласно определению первичного диагноза. Основное лечащееся или обследуемое состояние выбирается в качестве первичного кода;
3) главным является код основного заболевания, помеченный символом «крестик» (†), который при необходимости используется самостоятельно без дополнительного кода;
4) коды, относящиеся к проявлению болезни, помеченные символом «звездочка» (*) являются дополнительными и не используются в качестве основного диагноза. Код символа «звездочка» (*) не используется без кода символа «крестик» (†);
5) применяется для уточнения инфекционных агентов, идентификации токсического вещества, если они не указаны в названии рубрики;
6) при травмах и отравлениях применяют код из класса XIX - код характера травмы, и дополнительный код из класса XX для идентификации внешней причины. При таких состояниях, как травма, отравление или влияние других внешних причин, описывается полностью первичный диагноз и обстоятельства, повлекшие за собой это состояния;
7) дополнительные коды не используются в качестве основного диагноза;
8) для кодирования комбинированными рубриками в МКБ-10 существуют специальные рубрики для обозначения связанных состояний, когда вторичный процесс представлен с основным одним кодом.
7. Кодирование заболеваний и расстройств после медицинских процедур:
1) в классе XIX МКБ-10 предусмотрены рубрики (Т80-Т88) для осложнений, связанных с хирургическими и другими процедурами. Большинство классов, относящихся к системам органов, также содержат рубрики для кодирования состояний, которые возникли либо как последствие специальных процедур и методов, либо как результат удаления органа;
2) коды специального кодирования болезней или расстройств, являющихся следствием медицинских процедур, содержатся в рубриках МКБ - 10;
3) пациенту, направленному в другую медицинскую организацию для дальнейшего лечения, выставляется основное заболевание, который был установлен в первой медицинской организации. Принимающая медицинская организация присваивает дополнительный кодовый номер;
4) проблемы, связанные с медицинской помощью и другими видами ухода за больными и ожиданием, считаются основным заболеванием и кодируются Z75 – «Проблемы, связанные с медицинским обеспечением и другой медицинской помощью» в соответствии с МКБ-10;
5) при первоначальном и последующем лечении травмы или ожога кодом будет основное заболевание;
6) коды серии Z03.0-Z03.9 указываются в качестве основного заболевания при поступлении в медицинскую организацию для оценки состояния пациента, в случаях, когда есть основания предполагать наличие патологического состояния.
8. Порядок повторного выбора, в случае неверно установленного основного заболевания:
1) повторный выбор «основного» заболевания осуществляется в следующих случаях:
если легкое заболевание записано как «основное» заболевание, а более тяжелое заболевание записано как «другое» заболевание;
если в качестве «основного» указано заболевание, которое описано только в общих чертах, но при этом имеется более точная формулировка «основного» заболевания, которая записана в медицинском документе;
2) если в качестве «основного» заболевания указан симптом или признак, который был проявлением одного или другого состояния, то в качестве «основного» заболевания выбирают этот симптом;
3) в случае, если несколько заболеваний записаны как «основное» заболевание:
при наличии обстоятельств, позволяющие из нескольких заболеваний выбрать одно «основное», выбирается это заболевание;
при отсутствии сведений, указанных в подпункте 1) настоящего пункта, выбирается первое упомянутое заболевание.
Приложение 2
к приказу Министр здравоохранения Республики Казахстан
от 11 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-250/2020
Инструкция по использованию международных классификаторов
Глава 1. Общие положения
1. Настоящая инструкция по использованию международных классификаторов, (далее - Инструкция) разработана в соответствии с подпунктом90) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» и детализирует порядок использования международных классификаторов.
2. В настоящей Инструкции используются следующие термины и определения:
1) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее — МКБ-10) – единый документ для формирования системы учета заболеваемости и смертности;
2) главный термин – термин, описывающий текущее состояние пациента и (или) причину обращения пациента за медицинской помощью;
3) осложнения основного заболевания – патологические процессы и состояния, связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения;
4) первоначальная причина смерти – одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), вызвавшие цепь событий, непосредственно приведших к смерти, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму;
3) модификаторы - описательные слова, используемые для дальнейшего описания или изменения состояния или причины их возникновения;
6) сопутствующие заболевания – заболевания, не связанные с основным заболеванием и имеющие иную номенклатурную рубрификацию МКБ-10.
Глава 2. Алгоритм использования Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
3. Анализ клинической информации:
1) установление заболевания и причины смерти;
2) определение главного термина (главных терминов) и модификаторов;
3) расположение главных терминов в алфавитном списке.
4. При назначении предварительного кода:
1) используется алфавитный список с учетом всех правил и стандартов, в соответствии с МКБ-10: модификаторы, аббревиатуры «НУВДР» (не уточнено в других разделах», «НКВДР» (не классифицировано в других разделах). Несущественные модификаторы указаны в скобках и не влияют на назначение кода. Существенные модификаторы указываются как субтермины и влияют на назначение кода;
2) аббревиатура «НУВДР» используется в случаях, когда врач устанавливает заболевание для приема в медицинскую организацию в качестве одного термина, который не имеет модификаторов;
3) аббревиатура «НКВДР» используется как предупреждение, что более конкретные формы таких состояний классифицированы в других разделах.
5. Проверка кода осуществляется по табличному списку (том 1 МКБ-10).
6. Для формирования госпитальной заболеваемости кодируется только основное заболевание (осложнения основного заболевания, фоновые, конкурирующие и сопутствующие болезни не кодируются), а для первичной заболеваемости кодируются все имеющиеся заболевания, кроме осложнений основной болезни.
7. Для статистики смертности кодируется первоначальная причина смерти, осложнения, приведшие к возникновению смерти, а также сопутствующего заболевания.
Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 14 декабря 2020 года № 21769.
