Как работает система фармаконадзора в США?
В нашей стране значение системы фармаконадзора врачами пока недооценивается. В большинстве своем они воспринимают требование сообщать о каждом случае возникновения побочной реакции на лекарственный препарат как излишнюю нагрузку. Между тем, тщательный сбор информации о побочных реакциях, возникших в результате употребления лекарств, и анализ каждого конкретного случая помогают не только выявить особенности его влияния на больных общей популяции, отличающихся возрастом, состоянием здоровья, национальностью и т.д. Эти меры являют собой важнейший инструмент, позволяющий обнаружить фальсификаты; проблемы, имеющие место при производстве лекарственных препаратов; а также системные ошибки в регулировании их обращения. Примером, ярко демонстрирующим это, является недавний случай, произошедший в США, когда в результате применения некачественного препарата метипреднезолона ацетата в форме инъекций произошла вспышка менингита грибковой этиологии.
Данный стероидный препарат широко применяется в качестве противовоспалительного средства при болях в спине и суставах. В первом случае инъекции препарата производятся в эпидуральное пространство в области позвоночника, во втором – непосредственно в полость суставов либо внутримышечно. В случае загрязнения препарата патогенными микроорганизмами, учитывая, что сам по себе он оказывает угнетающее действие на иммунную систему, последствия могут быть весьма трагичными. Именно так и произошло. Первые случаи менингита с последующими смертельными исходами были зарегистрированы в конце сентября, и уже тогда началось тщательное расследование Центр США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и FDA, направленное на поиск причин. По мере того, как в разных штатах возникали все новые и новые случаи заболевания, было установлено - заболевание вызвано грибковой инфекцией, а всех пострадавших пациентов объединяет то, что они получали лечение глюкокортикостероидами. Итак, причина была установлена, теперь необходимо было выявить источник проблемы. Оказалось, что поставщиком некачественного препарата является компания NECC (The New England Compounding Center), представляющая собой крупную производственную аптеку, расположенную в г. Фрамингем (штат Массачусетс). За этим последовали экстренные инспекционные проверки FDA, в рамках которых оценивались условия производства стерильных лекарственных препаратов в аптеке. По их результатам было выявлено, что при изготовлении лекарств имеют место грубые нарушения требований GMP, а чистые помещения, отнюдь, не являются чистыми. В них был обнаружен грибок Exserohilum rostratum. К производству допускались не обученные сотрудники, а при попытках не допустить некачественную продукцию на рынок специалисту по качеству грозили увольнением. Т.е. само руководство компании не поддерживало систему качества.
Во флаконах с готовым продуктом инспекторы также обнаружили плесень. В них отсутствовал консервант, поэтому она активно размножалась, используя в качестве субстрата компоненты препарата. По словам инспекторов, черные и белые «волокна» плесени были видны невооруженным глазом. Это послужило поводом для проверки в лабораториях FDA и CDC всей стерильной продукции, выпускаемой компанией. По ее результатам было выявлено несколько некачественных препаратов. Среди них - бетаметазон, контаминированный Paenibacilluspabuli, Bacillusidriensis, Bacillusflexus, Bacillussimplex, Lysinibacillussр., Bacillusniacin, Bacillus niabensis, Bacillus circulans, Bacilluslentus, Bacilluscirculans, Paenibacillusbarengoltziiи другими микроорганизмами, способными вызывать заболевания у человека. ГрибокExserohilum rostratum был обнаружен в препаратах двух серий. FDA разместило на своем сайте официальный запрет на использование больницами, клиниками и медицинскими работниками продукции компании NECC. В заявлении также было рекомендовано осуществлять контроль больных, получивших препарат и незамедлительно сообщать о побочных реакциях.
В чем же причины происходящего? Почему столь угрожающей по своим масштабам стала данная проблема? Известно, что на протяжении последних лет США испытывает острый лекарственный дефицит, особенно это касается рецептурных инъекционных препаратов. Ведущей причиной нехватки являются проблемы качества их изготовления и вытекающие из этого временные запреты на производство и закрытие фармацевтических предприятий. В результате этого в последние годы стало процветать экстемпоральное производство. Аптеки, в стремлении компенсировать потребность, которую не в состоянии удовлетворить фармацевтические заводы, стали предлагать клиникам востребованные (дефицитные) лекарства, причем по более низким ценам. Последние охотно приобретали их. К слову сказать, аптека NECC поставляла свою продукцию в госпитали и клиники 23 штатов. Количество медицинских учреждений просто впечатляет (их перечень с указанием названий и адресов занимает 75 страниц). Сказалось также и то, что и сам препарат оказался широко востребованным. К тому же и требования к аптечному производству в США намного мягче, нежели к фармацевтическим заводам, что неприемлемо при тех масштабах выпуска и сети сбыта продукции. Отсюда - и последствия. По состоянию на 8 ноября, как сообщает CDC, в результате использования некачественного метилпреднизолона пострадало 424 человека в 19 штатах страны, из них 31 пациент скончался. У 414 из них развился грибковый менингит, а 10 получали инъекции в суставы и внутримышечно, поэтому имели абсцессы и воспаления в местах введения стероида. В целом препарат получило 14 000 пациентов. Инкубационный период от момента инъекции до появления симптомов заболевания в среднем составил от 16 до 42 дней. Поэтому количество пострадавших может увеличиться. Говоря о последствиях, следует также упомянуть о судебных исках, поданных на компанию, на возмещение ущерба, возникшего в результате применения некачественных препаратов. На сегодняшний день подано более 20 исков на общую сумму свыше 60 млн $. Сложившая ситуация побудила FDA начать проверки всех аптек, осуществляющих изготовление лекарств. На сегодняшний день инспекторы агентства посетили уже 25 аптек. Их результаты будут известны в ближайшее время.
Что же полезного наша страна может извлечь из данной ситуации? Сегодня Казахстан взял уверенный курс на внедрение надлежащих фармацевтических практик. Но основное внимание сосредоточено на производителях. Для них определены существенные меры поддержки, даны преференции при закупках в рамках ГОБМП. Активно, хоть и полностью самостоятельно, без ощутимых стимулов (за исключением системы управления рисками) со стороны государства, внедряют стандарты дистрибьюторы и крупные аптеки. Благо у них на это имеются финансовые ресурсы. Полностью забыты мелкие, сельские аптеки, передвижные аптечные пункты, ну и конечно, аптеки, имеющие производственные отделы и больничные аптеки, осуществляющие хранение медикаментов и выпускающие инфузионные растворы. У этой категории объектов средств на внедрение стандартов GPP недостаточно. Многие из них будут вынуждены свернуть свою деятельность. Для города, тем более такого крупного, как Алматы, исчезновение мелких аптек, не столь критично и не скажется на доступности лекарств, а вот для жителей села - это может иметь самые негативные последствия.
Владельцы аптек, имеющих экстемпоральное производство, в интервью нашему изданию часто говорят, что держать такие отделы практически нерентабельно. Однако у населения препараты, изготовленные по индивидуальным рецептам, по-прежнему востребованы. И, если потребность медицинских организаций в инфузионных растворах может полностью удовлетворить производство, то микстуры Павлова, Цитраля и другие подобные лекарства просто исчезнут с рынка при закрытии таких отделов, потому что они не выпускаются в промышленных масштабах.
Учитывая все это, становится понятно, что сельским аптекам и аптекам, имеющим производственные отделы, для перехода на GPP необходима поддержка со стороны государства. Но самое главное, важно понимать, что стандарт GPP не определяет правила производства лекарств в условиях аптек, а GMP преимущественно регламентирует только производство в промышленных условиях. Поэтому сегодня, как никогда, важна роль государства в части проработки правил работы производственных аптек.
В настоящее время, благодаря активной академика НАН РК, профессора Р.С. Кузденбаевой в области фармаконадзора в нашей республике сделано очень многое. Но предстоит еще внедрить Надлежащую практику фармаконадзора, принятую ЕС, и проводить работу по повышению информированности врачей и фармацевтов о значимости этих мероприятий. Их вовлеченность поможет вовремя обнаруживать проблемы и принимать соответствующие регуляторные меры.
Ольга БАИМБЕТОВА
При подготовке материала использовалась информация с сайтов fda.gov и cdc.gov.
