В Актобе и Караганде состоялся II Международный региональный конгресс «Человек и лекарство - Казахстан»
Конец весны для медицинских специалистов Актобе и Караганды был ознаменован масштабным событием. В этих городах прошел II Международный региональный конгресс «Человек и лекарство - Казахстан». Врачи различных специальностей получили уникальную возможность ознакомиться с последними достижениями в области медицинской науки. Программа конгресса включала пленарные доклады, секционные заседания, научные дискуссии, интерактивные круглые столы и мастер-классы с выступлениями ведущих отечественных и зарубежных специалистов. В нее также вошли секционные заседания по вопросам профилактики и фармакотерапии заболеваний сердечно-сосудистой системы. По приглашению Представительства фармацевтической компании «STADA» в Казахстане с блестящим докладом «Современный взгляд на проблему лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца» выступил А.Г. Арутюнов, генеральный секретарь Евразийской ассоциации терапевтов, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
В начале своего выступления А.Г. Арутюнов отметил, что с наступлением нового века, наблюдается смена парадигмы в подходах к лечению артериальной гипертензии и ИБС, в частности меняется парадигма контроля ритма и ЧСС, гиполипидемической, антикоагулянтной, антиангинальной терапии.
Говоря о пациенте с ИБС, легко представить те факторы риска, которые влияют на состояние больного. Это стресс, гиперлипидемия, курение, метаболический синдром, повышенная частота сердечных сокращений и другие факторы риска. Все они в той или иной степени будут определять прогноз заболевания, влиять на продолжительность жизни пациента и борьба с ними является важнейшей составляющей лечения больного с ИБС. Рассмотрим кратко некоторые из этих факторов риска.
Итак, артериальная гипертензия. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), АГ находится на первом месте среди факторов риска преждевременной смерти и связана с 7,5 млн смертей ежегодно. Она ответственна за 51% случаев смерти от инсульта и 45% случаев смерти от ишемической болезни сердца. В исследовании, проведенном ВОЗ в 2009 году (Globalhealthrisks: mortality and burden of diseaseattribu tableto selected major risks. World Health Organisation 2009. ISBN 978 92 4 156387 1), было обнаружено, что АГ во всем мире является лидирующим фактором риска смерти, превосходя в этом табакокурение, гипергликемию, низкую физическую активности и избыточную массу тела и ожирение. Все эти факторы ответственны за увеличение риска развития длительно протекающих заболеваний, таких как заболевания сердца и рак, и поражают население независимо от уровня доходов. Высокое систолическое АД ответственно за 51% случаев смерти от инсульта и 45% случаев смерти от ишемической болезни сердца.
Курение - масштабная проблема, решить которую можно только путем принятия жестких мер на законодательном уровне. В России насчитывается до 70% курящих. По независимой статистике, из них 46% планируют бросить курить, но через год, 31% - не планирует бросать курить вообще, и только 3,6% - реально готовы бросить курить в течение ближайшего месяца. Однако государственный запрет на курение в общественных местах привел к 17% снижению числа курящих Курение значимо ухудшает прогноз больного с ИБС. Так, никотин, вызывает вазоспазм, который приводит к повышению систолического АД и увеличению ЧСС, тиоцианат натрия, повреждает эндотелий и способствует образованию атеросклеротических бляшек, а оксид и диоксид углерода - приводят к гипоксии всех органов и тканей организма.
Высокая частота сердечных сокращений (ЧСС). Так же как и хорошо известные риски при АГ, ЧСС в покое является менее известным, но значимым фактором риска развития ССЗ и смерти от любой причины (SinghBN. EurHeartJSuppl2003;5(SupplG):G3-G9). Во многих долгосрочных проспективных исследованиях было отмечено, что при наличии высокой ЧСС возрастают риски смерти от любой причины, развития сердечно-сосудистого заболевания и внезапной смерти у пациентов с подтвержденной или предполагаемой ишемической болезнью сердца (ИБС), у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и пациентов с АГ. Причем у пациентов с АГ в целом ЧСС в покое выше, чем у похожих по характеристикам нормотензивных пациентов.
И наоборот, низкая ЧСС в покое ассоциируется с меньшим риском развития ИБС и внезапной смерти. Профилактический прием бета-адреноблокатора уменьшает риск повторного инфаркта миокарда, внезапной смерти и смерти от любой причины; эти эффекты коррелируют со снижением ЧСС, что дает убедительные основания для использования препаратов, уменьшающих ЧСС.
Все знают красивую теорию о том, что у живых существ имеется одинаковый запас АТФ в миокарде, и чем быстрее он расходуется, тем быстрее наступает летальный исход. Правдива ли она? Мы не знаем. В норме ЧСС у человека должна составлять 70 ударов в минуту, потому что это именно тот порог, за которым растет число неблагоприятных событий и, который определяет прогноз.
Метаболический синдром. Это одна из ключевых проблем современного мира, с которой необходимо очень серьезно бороться. Потому что она определяет целый ряд факторов риска. В том числе - нарушенная толерантность к глюкозе, измененный липидный профиль, высокое артериальное давление.
Стресс. Это фактор риска, которому уделяется минимальное внимание. И совершенно напрасно, потому что он характеризуется ростом уровня гормонов тревоги и их соотношения (в первую очередь, норадеранлина, адреналина, дофамина, кортизола), что приводит к спазму уносящей артериолы и развитию гиперфильтрации. Кроме того, при стрессе активируется грелин - гормон, запускающий механизм запасания калорий.
Чрезмерное потребление натрия. 2012 год полностью перевернул современные представления о метаболизме этого макроэлемента. Доказано, что он играет ключевое значение в развитии артериальной гипертензии. Последние исследования показывают, что натрий способен откладываться не только в основном депо этого макроэлемента в организме - коже, а также в ткани миокарда вместе с коллагеном, приводя к более быстрому фиброзу, в стенках коронарных сосудов, блокируя синтез оксида азота, который необходим для их дилятации. Расстояние между пучками кардиомиоцитов в миокарде генетически детерминировано (задано), но при фиброзе миокарда межпучковое пространство увеличивается, в нем откладывается коллаген и натрий. Это приводит к нестабильности кардиомиоцитов, что увеличивает риск фибриляции предсердий. Избыточный натрий попадает в интерстициальное пространство всего тела, где связывается и становится осмотически не активным.
Гиперлипидемия - важнейший фактор риска развития атеросклероза и ИБС. Каким пациентам рекомендуется терапия, направленная на снижение уровня липидов в крови? Во-первых, это больные с клиническими признаками атеросклероза. Во-вторых, люди старше 18 лет с уровнем липопротеидов низкой плотности в крови выше, чем 190мг/дл. В-третьих, пациенты с сахарным диабетом 2 типа с уровнем липопротеидов низкой плотности в крови выше, чем 70мг/дл. Для врачей это ключевой показатель, ниже которого - благополучное будущее больного, выше - прогрессия ИБС. В-четвертых, все люди, имеющие высокий сердечно-сосудистый риск (состояние, определяемое 7,5%-ной вероятностью развития любого сердечно-сосудистого события в течение ближайших 10 лет) с уровнем липопротеидов низкой плотности в крови выше 70 мг/дл. К сожалению, таких больных очень много, поэтому именно эта категория вызвала наиболее ожесточенные споры среди специалистов о том, применять или нет данное правило при лечении. Эти четыре группы пациентов выигрывают от применения гиполипидемических средств. Однако также можно воспользоваться европейскими рекомендациями имеющими несколько другой подход к оценке риска пациента и применения гиполипидемических препаратов.
Какие группы таких препаратов применяются сегодня? Прежде всего, это статины. Но также не следует забывать о существовании фибратов, никотиновой кислоты, секвестрантов желчных кислот, омега-3 жирных кислот, блокаторов всасывания, ингибитора синтеза Апо-В.
Что же изменится в гиполипидемических схемах в 2018 году или раньше? Какие группы препаратов увидят свет? Конечно, это антитела к белку PCSK9 (плазменный пропротеин конвертазы субтилизин/кексин 9), который связывается с рецепторами липопротеинов низкой плотности, увеличивая их деградацию и снижая темпы элиминации из кровотока. Антитела, вводимые подкожно один-два раза в месяц, блокируют эти отрицательные эффекты, что позволяет только на монотерапии добиться 61%-ного снижения уровня липопротеидов низкой плотности в крови согласно исследованию GAUSS.
Итак, терапия ИБС должна включать: немедикаментозную (борьба с факторами риска, контроль АД в пределах целевых показателей) и медикаментозную (лечение сопутствующей патологии, органопротекцию) терапию.
Говоря об ИБС, прежде всего, мы представляем себе пациента со стенокардией, испытывающего боль за грудиной, так как именно она является наиболее частым проявлением ИБС. Почему же этому заболеванию придается столь высокое значение? Причина проста - боль за грудиной является серьезным препятствием для нормального образа жизни, значимо снижая ее качество.
Однако клиническая практика показывает, что многие пациенты с верифицированной ишемией миокарда НЕ имеют значимого стеноза коронарной артерии. И, напротив, многие пациенты с верифицированным, как «значимый» стенозом коронарной артерии НЕ испытывают загрудинных болей, и не имеют признаков ишемии миокарда. Исследования в данной области показали, что природа развития ишемии миокарда, в частности хронической формы этого заболевания, не всегда связана со стенозом коронарной артерии, а может являться следствием метаболических нарушений. Это привело к смене доминирующей идеи с коронароцентрической на кардиомиоцито-ишемическую, что является обоснованием для применяя в терапии ИБС со стабильной стенокардией препаратов метаболического действия например мельдония.
В соответствии с рекомендациями Национального института охраны здоровья и медицинской помощи (NICE), в терапии ИБС со стабильной стенокардией:
- в качестве препаратов первой линии используются b-блокаторы или антагонисты кальция;
- если симптомы недостаточно контролируются приемом b-блокаторов или антагонистов кальция, нужно рассмотреть возможность их комбинации;
- b-блокаторы должны использоваться как стартовая терапия с целью улучшения симптоматики при лечении ИБС;
- антагонисты кальция и нитраты длительного действия назначаются для улучшения симптоматики в ситуациях, когда β-блокаторы противопоказаны или не переносятся;
- комбинация β-блокаторов с антагонистами кальция и нитратами длительного действия назначается для улучшения симптоматики в ситуациях, когдастартовая терапия β-блокаторами не эффективна;
- рассматривается возможность реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование или чрескожные вмешательства на коронарных артериях) у пациентов со стабильной стенокардией, у которых удовлетворительный контроль симптомов не достигается при использовании оптимальной лекарственной терапии и есть значимый стеноз коронарной артерии/артерий.
Из группы b-блокаторов наиболее широко применяется бисопролол (Бипрол - бисопролол с доказанной терапевтической эквивалентностью к оригинальному препарату) является высокоселективным b-блокатором. Благодаря своим свойствам препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Особенности метаболизма бисопролола определяют его клинические преимущества: возможность приема один раз в сутки, отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, у пожилых пациентов, при совместном применении с другими лекарственными препаратами, а также высокая безопасность лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, патология периферических артерий. Бисопролол значимо снижает риск внезапной смерти.
Самым популярным антагонистом кальция с большой доказательной базой является Амлодипин (Амлотоп - амлодипин с доказанной терапевтической эквивалентностью к оригинальному препарату). Препарат имеет большой период полувыведения, что обеспечивает легкость подбора дозы. Так, показано, что присоединение к стандартной терапии ИБС амлодипина достоверно снижает вероятность осложнений этого заболевания (исследование CAMELOT). Препарат сокращает риск развития коронарных событий, вызывает регрессию коронарного атеросклероза при стенозе более 70%, уменьшает толщину интимы-медии сонных артерий (исследование PREVENT), улучшает прогноз у больных ИБС после коронарной ангиопластики (исследование CAPARES), уменьшает количество и продолжительность эпизодов ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией (исследование CAPE).
Следует отметить, что нитраты прологированного действия в последнее время применяются все меньше. Причина - слабая доказательная база их эффективности, отсутствие данных подтверждающих безопасность их долгосрочного применения, недостаточное качество данных, подтверждающее их эффективность применения с β-блокаторами, и самое главное, отсутствие больших клинических исследований их использования с антагонистами кальция. Им на смену приходят метаболически активные препараты, имеющие степень доказательности 2В. Они значимо увеличивают толерантность к физическим нагрузкам, что улучшает качество жизни пациентов.
Таким образом, добиться максимальной пользы для больного, а, значит, снизить риск жизнеугрожающих и инвалидизирующих осложнений, можно только путем комплексного лечения с применением методов, имеющих высокую степень доказательности.
По материалам конгресса подготовила Ольга Баимбетова
